آشنايي با رشته فوريت هاي پزشكي

طب اورژانس ، كه به آن داروهاي اورژانس و اورژانس نيز گفته مي شود ، تخصص پزشكي مربوط به مراقبت از بيماري ها يا آسيب هايي است كه نياز به مراقبت فوري پزشكي دارند. پزشكان اورژانس از بيماران بدون برنامه و تمايز در هر سني مراقبت مي كنند. به عنوان ارائه دهندگان خط اول ، مسئوليت اصلي آنها شروع احيا و تثبيت و شروع تحقيقات و مداخلات براي تشخيص و درمان بيماري ها در مرحله حاد است. پزشكان اورژانس معمولاً در بخش هاي اورژانس بيمارستان ، تنظيمات پيش بيمارستاني از طريق خدمات فوريت هاي پزشكي و واحدهاي مراقبت هاي ويژه تمرين مي كنند ، اما ممكن است در مراكز مراقبت هاي اوليه مانند كلينيك هاي مراقبت هاي فوري نيز كار كنند. زيرمجموعه هاي پزشكي فوريت هاي پزشكي شامل طب بلايا ، سم شناسي پزشكي ، سونوگرافي ، داروهاي مراقبت ويژه ، داروي هايپرباريك ، پزشكي ورزشي ، تسكين دهنده پزشكي يا پزشكي هوافضا است.

مدل هاي مختلف پزشكي اورژانس در سطح بين المللي وجود دارد. در كشورهايي كه از الگوي انگليس و آمريكايي پيروي مي كنند ، طب اورژانس در اصل دامنه جراحان ، پزشكان عمومي و ساير پزشكان عمومي بود ، اما در دهه هاي اخير با برنامه هاي آموزشي و پست هاي دانشگاهي خاص خود به عنوان يك تخصص شناخته شده است و اين تخصص اكنون يك انتخاب محبوب در ميان دانشجويان پزشكي و پزشكان تازه صلاحيت شده است. [1] برعكس ، در كشورهايي كه از الگوي فرانسوي-آلماني پيروي مي كنند ، تخصص وجود ندارد و در عوض مراقبت هاي پزشكي فوري به طور مستقيم توسط متخصصان بيهوشي (براي احياي شديد) ، جراحان ، متخصصان داخلي ، متخصصان اطفال ، متخصصان قلب و عروق و يا مغز و اعصاب به طور مناسب ارائه مي شوند. [1 ] در كشورهاي در حال توسعه ، پزشكي اورژانسي هنوز در حال پيشرفت است و برنامه هاي بين المللي پزشكي اورژانس اميد به بهبود مراقبت هاي اساسي اورژانسي را در موارد محدود ارائه مي دهند. [2]

محدوده
مقاله اصلي: طرح كلي پزشكي اورژانسي

طب اورژانس يك تخصص پزشكي است - يك زمينه عملي مبتني بر دانش و مهارت مورد نياز براي پيشگيري ، تشخيص و مديريت جنبه هاي حاد و فوري بيماري و آسيب در بيماران از همه گروه هاي سني با طيف كاملي از اختلالات جسمي و رفتاري تمايز نيافته است. . اين مقاله همچنين درك درستي از توسعه سيستمهاي فوريتهاي پزشكي پيش بيمارستاني و داخل بيمارستان و مهارتهاي لازم براي اين پيشرفت را در بر مي گيرد. [3] [4]

رشته پزشكي فوريت هاي پزشكي شامل مراقبت هاي مراقبت حاد از شرايط داخلي پزشكي و جراحي است. در بسياري از بخش هاي مدرن اورژانس ، پزشكان اورژانس وظيفه دارند تعداد زيادي از بيماران را ببينند ، بيماري هاي آنها را معالجه كنند و شرايط را براي جبران شرايط فراهم كنند - يا آنها را در بيمارستان بستري كنند يا پس از درمان در صورت لزوم آنها را آزاد كنند. آنها همچنين مراقبت هاي اوليه اپيزوديك را به بيماران در ساعات تعطيل و براي افرادي كه ارائه دهنده مراقبت هاي اوليه ندارند ارائه مي دهند. اكثر بيماران در بخشهاي اورژانس با شرايط حدت پايين (مانند جراحات جزئي يا تشديد بيماريهاي مزمن) مراجعه مي كنند ، اما بخش كمي از آنها به شدت بيمار يا آسيب ديده است. [5] بنابراين ، پزشك اورژانس نياز به يك زمينه وسيع از دانش و مهارت هاي رويه اي دارد كه اغلب شامل اقدامات جراحي ، احياي ضربه ، پشتيباني پيشرفته از قلب و مديريت پيشرفته راه هاي هوايي است. آنها بايد برخي از مهارتهاي اصلي بسياري از تخصصهاي پزشكي را داشته باشند - توانايي احياي بيمار (داروي مراقبت ويژه) ، مديريت راه هوايي دشوار (بيهوشي) ، بخيه پارگي پيچيده (جراحي پلاستيك) ، تنظيم شكستگي استخوان يا دررفتگي مفصل ( جراحي ارتوپدي) ، درمان حمله قلبي (قلب و عروق) ، مديريت سكته هاي مغزي (عصب شناسي) ، كار با يك بيمار باردار با خونريزي واژينال (زنان و زايمان) ، كنترل بيمار مبتلا به شيدايي (روانپزشكي) ، جلوگيري از خونريزي شديد بيني (otolaryngology) يك لوله قفسه سينه (جراحي قلب و عروق) قرار دهيد ، و اشعه ايكس و سونوگرافي را انجام دهيد و تفسير كنيد (راديولوژي). اين رويكرد كلي گرايانه مي تواند مسائل مربوط به موانع مراقبت را كه در سيستم هاي فاقد متخصص پزشكي اورژانس ديده مي شود ، برطرف كند ، جايي كه بيماراني كه نياز به توجه فوري دارند ، از همان ابتدا توسط پزشكان متخصص مانند جراحان يا پزشكان داخلي مديريت مي شوند. با اين حال ، اين ممكن است منجر به ايجاد موانعي در ارتباط با مراقبت هاي حاد و حياتي شود كه از مراقبت هاي اضطراري قطع مي شوند. [5]

پزشكي اورژانس را مي توان از مراقبت هاي فوري متمايز كرد ، كه به مراقبت هاي پزشكي فوري براي موارد پزشكي كمتر فوري اشاره دارد ، اما همپوشاني آشكاري وجود دارد و بسياري از پزشكان اورژانس در مراكز مراقبت هاي فوري كار مي كنند. پزشكي فوري همچنين جنبه هاي بسياري از مراقبت هاي اوليه حاد را شامل مي شود و منحصر به فرد ديدن همه بيماران بدون در نظر گرفتن سن ، جنسيت و سيستم ارگان ها را با پزشكي خانوادگي در ميان مي گذارد. [6] نيروي كار پزشك اورژانس همچنين شامل بسياري از پزشكان شايسته اي است كه در ساير تخصص ها آموزش ديده اند. [ 7]

پزشكان متخصص در پزشكي فوري مي توانند براي دريافت گواهينامه هاي فوق تخصصي مانند مراقبت تسكيني ، داروي مراقبت هاي ويژه ، سم شناسي پزشكي ، داروي بيابان ، پزشكي اورژانس كودكان ، پزشكي ورزشي ، داروي بلايا ، داروي تاكتيكي ، سونوگرافي ، داروي درد ، پيش بيمارستاني وارد بورس شوند داروي اورژانس يا داروي زير دريايي و هايپرباريك.

عمل طب اورژانس اغلب در مناطق روستايي كه ساير تخصصها و منابع مراقبت هاي بهداشتي كمتر وجود دارد كاملاً متفاوت است. [8] در اين مناطق ، پزشكان خانواده با مهارت هاي اضافي در پزشكي فوري اغلب بخش هاي اورژانس را كار مي كنند. [9] پزشكان اورژانس روستايي ممكن است تنها ارائه دهندگان خدمات بهداشتي در جامعه باشند و به مهارتهايي شامل مراقبت هاي اوليه و زنان و زايمان نياز دارند. [10]
الگوهاي كار

الگوها بسته به كشور و منطقه متفاوت است. در ايالات متحده ، ترتيب استخدام پزشكان اورژانس خصوصي يا خصوصي است (با يك گروه مشاركت كننده پزشكي كه تحت معاهده يك بخش اورژانس كار مي كنند) ، سازماني (پزشكاني كه با پيمانكار مستقل با بيمارستان يا بدون آن رابطه دارند) ، شركتي (پزشكان) با يك رابطه پيمانكاري مستقل با يك شركت كاركنان شخص ثالث كه به بخشهاي اضطراري متعدد خدمات ارائه مي دهد) ، يا دولتي (به عنوان مثال ، هنگام كار در خدمات شخصي خدمات شخصي ، خدمات بهداشت عمومي ، سيستم هاي مزاياي جانبازان يا ساير سازمان هاي دولتي).

در انگلستان ، تمام مشاوران پزشكي اورژانس در سرويس بهداشت ملي كار مي كنند و مجال عمل اورژانس خصوصي اندك است. در كشورهاي ديگر مانند استراليا ، نيوزيلند يا تركيه ، متخصصان فوريت پزشكي تقريباً هميشه كارمندان حقوق بگير ادارات بهداشت دولتي هستند و در بيمارستان هاي دولتي كار مي كنند ، با جيب استخدام در خدمات نجات پزشكي يا حمل و نقل پزشكي خصوصي يا غير دولتي و همچنين برخي از خدمات خصوصي بيمارستانهايي با بخشهاي اورژانس ؛ آنها ممكن است توسط افسران پزشكي غير متخصص و مراجعه به پزشكان عمومي تكميل يا پشتيباني شوند. رياست بخشهاي اورژانس روستايي را پزشكان عمومي به تنهايي انجام مي دهند ، گاهي اوقات داراي مدارك غير تخصصي در پزشكي فوري هستند.
تاريخ

در طول انقلاب فرانسه ، بعد از ديدن سرعت حركت واگنهاي توپخانه پرنده فرانسوي در جبهه هاي نبرد ، جامي نظامي فرانسوي دومينيك ژان لاري ايده آمبولانس يا "كالسكه هاي پرنده" را براي انتقال سريع سربازان مجروح به يك مركز مكاني كه دسترسي پزشكي و م moreثرتر در آن امكان پذير است. آمبولانس هاي لاري با خدمه آموزش ديده از رانندگان ، سربازان و حاملان زباله و مجروحان را به بيمارستان هاي صحرايي متمركز مي آورد و در نتيجه پيشرو واحدهاي مدرن MASH است. به دليل راهبردهاي خود در طول جنگ هاي فرانسه ، دومينيك ژان لاري را گاهي پدر پزشكي اورژانس مي نامند.

طب اورژانس به عنوان يك تخصص پزشكي مستقل نسبتاً جوان است. پيش از دهه 1960 و 1970 ، بخشهاي اورژانس بيمارستان (ED) معمولاً توسط پزشكان شاغل در بيمارستان به صورت چرخشي كار مي كردند ، از جمله پزشكان خانواده ، جراحان عمومي ، متخصصان داخلي و انواع ديگر متخصصان. در بسياري از بخشهاي اورژانس كوچكتر ، پرستاران بيماران را ترياژ مي كنند و پزشكان براساس نوع آسيب يا بيماري فراخوانده مي شوند. پزشكان خانواده اغلب در بخش اورژانس فراخوانده مي شدند و نياز به پوشش اختصاصي بخش اورژانس را تشخيص مي دادند. بسياري از پيشگامان طب اورژانس ، پزشكان خانواده و ساير متخصصاني بودند كه نياز به آموزش هاي اضافي در زمينه مراقبت هاي فوري داشتند. [11]

در اين دوره ، گروه هايي از پزشكان شروع به ظهور كردند كه براي اينكه كار خود را كاملاً به ED اختصاص دهند ، اقدامات مربوطه را ترك كرده بودند. در انگلستان در سال 1952 ، موريس اليس به عنوان اولين "مشاور تلفات" در بيمارستان عمومي ليدز منصوب شد. در سال 1967 انجمن جراحان تلفات با اولين رئيس جمهور موريس اليس تاسيس شد. [12] در ايالات متحده ، اولين گروه از اين گروه توسط دكتر جيمز دويت ميلز در سال 1961 اداره مي شد كه به همراه چهار پزشك همكار. دكتر Chalmers A. Loughridge ، دكتر ويليام ويور ، دكتر John McDade و دكتر استيون Bednar در بيمارستان اسكندريه در اسكندريه ، ويرجينيا ، مراقبت هاي اضطراري 24/7 در طول سال را ايجاد كردند كه به "طرح اسكندريه" معروف شد. [13]

تا زمان تأسيس كالج پزشكان اورژانس آمريكايي (ACEP) ، به رسميت شناختن برنامه هاي آموزش پزشكي فوريت هاي پزشكي توسط AMA و AOA ، و در سال 1979 با راي گيري رايج توسط هيئت پزشكي پزشكي آمريكا ، فوريت هاي پزشكي به عنوان يك پزشكي شناخته شده شناخته شد تخصص در ايالات متحده. [14] اولين برنامه دستياري پزشكي اورژانس در جهان در سال 1970 در دانشگاه سين سيناتي آغاز شد [15] و اولين بخش پزشكي اورژانس در يك دانشكده پزشكي ايالات متحده در سال 1971 در دانشگاه كاليفرنياي جنوبي تاسيس شد. [16] دومين برنامه اقامت در ايالات متحده به زودي در آن زمان بيمارستان عمومي استان هنپين در مينياپوليس با دو نفر از ساكنان در سال 1971 وارد اين برنامه شد. [17]

در سال 1990 انجمن جراحان تصادف انگلستان نام خود را به انجمن بريتانيا براي تصادفات و فوريت هاي پزشكي تغيير داد و متعاقباً در 2004 به انجمن پزشكي اورژانس انگليس (BAEM) تبديل شد. به عنوان "كالج دختر" از شش كالج سلطنتي پزشكي در انگلستان و اسكاتلند تشكيل شد تا معاينات و آموزش هاي حرفه اي را ترتيب دهد. در سال 2005 ، BAEM و FAEM با هم ادغام شدند و دانشكده پزشكي اورژانس را تشكيل دادند ، هم اكنون كالج سلطنتي پزشكي اورژانس ، [18] كه معاينه هاي عضويت و بورسيه را انجام مي دهد و رهنمودها و استانداردهاي مربوط به عمل طب اورژانس را منتشر مي كند.
سازمان تأمين مالي و عملي

بازپرداخت

بسياري از بيمارستان ها و مراكز مراقبت از بخش هاي اورژانس برخوردار هستند ، جايي كه بيماران مي توانند بدون قرار ملاقات تحت مراقبت هاي حاد قرار گيرند. [20] در حالي كه بسياري از بيماران به دليل جراحات تهديد كننده زندگي تحت درمان قرار مي گيرند ، برخي ديگر از بخش اورژانس (ED) به دلايل غير فوري مانند سردرد يا سرماخوردگي استفاده مي كنند. (به عنوان "بازديد از شرايطي كه تاخير چند ساعته آنها احتمال نتيجه نامطلوب را افزايش نمي دهد" تعريف شده است). [21] به همين ترتيب ، ED ها مي توانند نسبت هاي كاركنان را تنظيم كرده و منطقه اي از بخش را براي جابجايي سريعتر بيماران تعيين كنند تا انواع مختلفي از نيازها و حجم بيمار را تأمين كند. سياست هايي براي كمك بهتر به كاركنان ED (مانند تكنسين هاي فوريت هاي پزشكي ، پيراپزشكان) و ارائه دهندگان سطح متوسط ​​مانند دستيار پزشكان و پزشكان پرستار ، بيماران را به سمت تنظيمات پزشكي مناسب تري مانند پزشك مراقبت هاي اوليه ، كلينيك هاي مراقبت هاي فوري يا سم زدايي سوق داده اند. امكانات. [22] بخش اورژانس ، همراه با برنامه هاي رفاهي و كلينيك هاي مراقبت هاي بهداشتي ، به عنوان بخشي مهم از شبكه ايمني مراقبت هاي بهداشتي براي بيماراني كه بيمه نيستند ، توانايي پرداخت هزينه هاي درماني پزشكي ندارند يا نمي دانند چگونه از پوشش خود به درستي استفاده كنند ، عمل مي كند. [23]
جبران خسارت

جبران پزشكان اورژانس در مقايسه با برخي ديگر از تخصص ها با نرخ بالاتري انجام مي شود و در سال 2015 با ميانگين حقوق 306000 دلار در رتبه 10 از 26 تخصص پزشك قرار دارند. [24] براي فعاليتهاي غير بيمار ، مانند مشاركت در گفتار يا عمل به عنوان شاهد خبره ، در ميان رده (به طور متوسط ​​سالانه 13000 دلار) جبران مي شود. آنها همچنين شاهد افزايش 12 درصدي حقوق از سال 2014 تا 2015 بودند (كه در آن سال از بسياري از تخصص هاي پزشك خارج نبود). [25] در حالي كه پزشكان اورژانس 8 تا 12 ساعته شيفت كار مي كنند و تمايل به كار در هنگام تماس ندارند ، سطح بالاي استرس و نياز به توانايي هاي تشخيصي و ترياژ قوي براي بيمار تمايز نيافته و حاد در بحث و استدلال توجيه كننده حقوق بالاتر براي اين پزشكان نقش دارد. [26 ] مراقبت هاي اورژانسي بايد هر ساعت در هر روز انجام شود و برخلاف كلينيك سرپايي يا برخي ديگر از بخش هاي بيمارستان كه ساعات محدودتري دارند ، پزشك بايد 24 ساعت در روز در محل حضور داشته باشد. [در اين صورت ممكن است فقط در صورت لزوم با پزشك تماس بگيريد. [ 27] ضرورت وجود پزشك در كارمندان و ساير خدمات تشخيصي موجود در هر ساعت از هر روز براي بيمارستان ها يك امر پرهزينه است. [28]
سيستم هاي پرداخت

سيستم هاي پرداخت سلامت آمريكا در حال انجام اقدامات قابل توجهي براي اصلاحات هستند ، [29] كه شامل جبران خسارت پزشكان اورژانس از طريق مشوق هاي "پرداخت براي عملكرد" ​​و اقدامات مجازاتي تحت برنامه هاي بهداشتي تجاري و عمومي ، از جمله Medicare و Medicaid است. هدف از اين اصلاح پرداخت ، بهبود كيفيت مراقبت و كنترل هزينه ها است ، علي رغم نظرات مختلف در مورد شواهد موجود ، نشان مي دهد كه اين روش پرداخت در پزشكي فوري است. [30] در ابتدا ، اين مشوق ها فقط به ارائه دهندگان مراقبت هاي اوليه (PCP) اختصاص داشت ، اما برخي معتقدند كه پزشكي اورژانس ، مراقبت هاي اوليه است ، زيرا هيچ كس بيماران را به ED منتقل نمي كند. [31] [30] در يكي از اين برنامه ها ، دو مورد خاص ذكر شده مستقيماً به بيماراني مرتبط بود كه مكرراً توسط ارائه دهندگان پزشكي اورژانس مشاهده مي شوند: سكته قلبي حاد و ذات الريه. [32] (مراجعه كنيد به: نمايش انگيزه كيفيت بيمارستان.)

با اجراي اين مشوقهاي مبتني بر كيفيت در پزشكي فوري ، چالشهايي وجود دارد كه در آنها اغلب تشخيص قطعي در ED داده نمي شود و اين امر تخصيص پرداختها از طريق كدگذاري را دشوار مي كند. علاوه بر اين ، تنظيمات مبتني بر سطح ريسك بيمار و بيماريهاي متعدد بيماري براي بيماران پيچيده ، انتساب نتايج مثبت يا منفي سلامت را بيش از پيش پيچيده مي كند و ارزيابي اينكه آيا بسياري از هزينه ها نتيجه مستقيم شرايط اضطراري تحت درمان در حاد است ، دشوار است. تنظيمات مراقبت. [33] همچنين تعيين كمي پس انداز به دليل مراقبت هاي پيشگيرانه در حين معالجه اضطراري (به عنوان مثال تمرين ، تثبيت معالجه ، هماهنگي مراقبت و ترخيص به جاي پذيرش در بيمارستان) دشوار است. بنابراين ، ارائه دهندگان ED تمايل دارند كه از الگوي تغيير يافته هزينه خدمات براي ساير سيستم هاي پرداخت پشتيباني كنند. [34]
استفاده بيش از حد

برخي از بيماران بدون بيمه درماني از ED به عنوان شكل اصلي مراقبت پزشكي استفاده مي كنند. از آنجا كه اين بيماران از بيمه يا مراقبت هاي اوليه استفاده نمي كنند ، ارائه دهندگان فوريت هاي پزشكي اغلب با مشكلات استفاده بيش از حد و خسارت مالي روبرو مي شوند ، به خصوص كه بسياري از بيماران قادر به پرداخت هزينه مراقبت هاي خود نيستند (به زير مراجعه كنيد). استفاده بيش از حد ED هر ساله 38 ميليارد دلار هزينه بيهوده ايجاد مي كند (به عنوان مثال عدم ارائه مراقبت و هماهنگي ، درمان بيش از حد ، پيچيدگي هاي اداري ، عدم قيمت گذاري و كلاهبرداري) ، [35] [36] و باعث تخليه غيرضروري منابع وزارتخانه ، كاهش كيفيت مراقبت در سراسر كشور مي شود. همه بيماران در حالي كه استفاده بيش از حد فقط به بيمه هاي بيمه محدود نمي شود ، بيمه هاي بي بيمه شامل تعداد فزاينده اي از ويزيت هاي غير فوري ED هستند [37] - پوشش بيمه مي تواند با بهبود دسترسي به روش هاي جايگزين مراقبت و كاهش نياز به ويزيت هاي اضطراري ، به كاهش استفاده بيش از حد كمك كند. [23] [38] يك باور غلط متداول بازديدكنندگان مكرر ED را به عنوان يك عامل اصلي در هزينه هاي بيهوده قلاب مي كند. با اين حال ، كاربران مكرر ED بخش كوچكي از افرادي را كه به استفاده بيش از حد كمك مي كنند تشكيل مي دهند و اغلب بيمه هستند. [39]

مراقبت هاي جبران نشده

آسيب و بيماري غالباً پيش بيني نشده است و بيماراني كه از نظر اقتصادي - اجتماعي پايين تر هستند مستعد ابتلا به طور ناگهاني با هزينه ويزيت لازم ED هستند. اگر آنها قادر به پرداخت هزينه مراقبت هاي دريافتي خود نباشند ، در اين صورت بيمارستان (كه طبق قانون درمان فوري پزشكي و كار فعال (EMTALA) ، همانطور كه در زير بحث شده است ، بدون توجه به توانايي پرداخت مجبور به درمان شرايط اضطراري است) با ضرر اقتصادي مواجه است براي اين مراقبت هاي جبران نشده. [40] پنجاه و پنج درصد از مراقبت هاي اضطراري جبران نشده است ، [41] [42] و بازپرداخت ناكافي منجر به بسته شدن بسياري از اورژانس ها شده است. [43] پيش بيني شده است كه تغييرات سياست (مانند قانون مراقبت مقرون به صرفه) كه براي كاهش تعداد افراد بيمه نشده به ميزان شديد مراقبت هاي جبران نشده كاهش مي يابد. [44]

علاوه بر كاهش نرخ بيمه نشده ، ممكن است با بهبود دسترسي بيمار به مراقبت هاي اوليه و افزايش جريان بيمار به مراكز مراقبت جايگزين براي آسيب هاي غير تهديد كننده ، استفاده بيش از حد از ED كاهش يابد. انگيزه هاي مالي ، آموزش به بيمار و همچنين مديريت بهتر براي بيماران مبتلا به بيماري هاي مزمن نيز مي تواند استفاده بيش از حد را كاهش داده و به مديريت هزينه هاي مراقبت كمك كند. [35] علاوه بر اين ، آگاهي پزشك از قيمت هاي درمان و تجزيه و تحليل ، بحث در مورد هزينه ها با بيماران خود ، و همچنين تغيير فرهنگ به دور از داروهاي دفاعي مي تواند استفاده مقرون به صرفه را بهبود بخشد. [45] [46] انتقال به سمت مراقبت هاي مبتني بر ارزش بيشتر در ED راهي است كه ارائه دهندگان مي توانند هزينه هاي آن را دربرگيرند.
EMTALA

پزشكاني كه در مراكز درماني بيمارستانهايي كه بودجه Medicare دريافت مي كنند كار مي كنند مشمول مقررات EMTALA هستند. [47] EMTALA در سال 1986 توسط كنگره آمريكا براي محدود كردن "دامپينگ بيمار" تصويب شد ، روشي كه به موجب آن بيماران به دلايل اقتصادي يا ساير موارد غير درماني از خدمات درماني رد مي شدند. [48] از زمان تصويب ، بازديدهاي ED به ميزان قابل توجهي افزايش يافته است ، با يك مطالعه افزايش بازديد 26٪ (كه بيش از دو برابر افزايش جمعيت در مدت زمان مشابه است). [49] در حالي كه افراد بيشتري تحت مراقبت قرار دارند ، كمبود بودجه و ازدحام ED ممكن است كيفيت را تحت تأثير قرار دهد. [49] براي انطباق با مفاد EMTALA ، بيمارستان ها از طريق پزشكان ED خود بايد يك معاينه پزشكي را انجام دهند و شرايط فوري پزشكي هر كسي را كه با ظرفيت بيمار خود را در بيمارستان ED نشان مي دهند تثبيت كنند. [48] در صورت عدم ارائه اين خدمات ، EMTALA هم بيمارستان و هم پزشك مسئول مسئول را مجازات هاي خانگي تا سقف 50 هزار دلار در نظر مي گيرد. [47] در حالي كه هم دفتر بازرس كل ، وزارت بهداشت و خدمات انساني ايالات متحده (OIG) و هم شهروندان خصوصي مي توانند از طريق EMTALA شكايت كنند ، دادگاه ها به طور يكنواخت اعلام كرده اند كه پزشكان ED فقط در صورت پيگرد قضايي توسط OIG مسئول هستند (در حالي كه بيمارستان ها مجازات مجازات بدون در نظر گرفتن اينكه چه كسي شكايت را ارائه دهد). [50] [51] [52] علاوه بر اين ، مركز خدمات Medicare و Medicaid Services (CMS) مي تواند وضعيت ارائه دهنده خدمات تحت Medicare را براي پزشكاني كه مطابق با EMTALA نيستند ، قطع كند. [48] اين مسئوليت همچنين شامل پزشكاني مي شود كه در پاسخ به درخواست ED براي مراجعه به بيمارستان و ارائه خدمات موفق نمي شوند. [47] [53] در حالي كه اهداف EMTALA قابل ستايش است ، مفسران خاطرنشان كرده اند كه به نظر مي رسد بار قابل توجهي بر منابع مالي بيمارستانها و پزشكان اورژانس ايجاد كرده است. [49] [54] در نتيجه مشكلات مالي ، بين دوره 1991–2011 ، 12.6٪ از خدمات اداري در ايالات متحده بسته شد. [49]
زايمان مراقبت در تنظيمات مختلف ED
روستايي

عليرغم رويه اي كه در چند دهه گذشته ظهور كرده است ، تحويل داروهاي اورژانسي به ميزان قابل توجهي افزايش يافته و در محيط هاي گوناگون تكامل يافته است زيرا اين امر به هزينه ، در دسترس بودن ارائه دهنده و مصرف كلي آن مربوط مي شود. پيش از قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) ، داروهاي اورژانسي عمدتا توسط "بيماران ، زنان ، كودكان و اقليت هاي بيمه نشده يا كم بيمه ، كه اغلب آنها با موانعي در دسترسي به مراقبت هاي اوليه روبرو هستند" استفاده مي شد. [55] در حالي كه امروزه اين امر تا حدي كه در بالا ذكر شد هنوز وجود دارد ، در نظر گرفتن مكاني كه در آن مراقبت انجام مي شود براي درك چالش هاي جمعيت و سيستم مربوط به استفاده بيش از حد و هزينه زياد بسيار مهم است. در جوامع روستايي كه كمبود تأمين كننده و خدمات سرپايي وجود دارد ، يك پزشك مراقبت هاي اوليه (PCP) در ED با دانش عمومي تنها منبع مراقبت هاي بهداشتي براي يك جمعيت است ، زيرا متخصصان و ساير منابع بهداشتي به دليل كمبود در دسترس نيستند بودجه و تمايل به خدمت در اين مناطق. [56] در نتيجه ، بروز بيماري هاي پيچيده بيماري كه توسط ارائه دهنده مناسب كنترل نمي شوند ، نتايج بدتري در سلامت و در نهايت مراقبت هاي پرهزينه اي به وجود مي آورند كه فراتر از جوامع روستايي است. اگرچه به طور معمول كاملاً از هم جدا هستند ، بسيار مهم است كه PCP ها در مناطق روستايي با سيستم هاي بهداشتي بزرگتر مشاركت داشته باشند تا نيازهاي پيچيده جامعه خود را مرتفع سازند ، سلامت جمعيت را بهبود بخشند و استراتژي هايي مانند پزشكي از راه دور را براي بهبود نتايج بهداشتي و كاهش استفاده از ED براي بيماري هاي قابل پيشگيري اجرا كنند. [57] [58] (نگاه كنيد به: بهداشت روستايي.)
شهري

روش ديگر ، طب اورژانس در مناطق شهري شامل گروه هاي مختلف ارائه دهنده خدمات از جمله پزشكان ، دستياران پزشك ، پرستاران و پرستاران ثبت شده است كه با متخصصان در هر دو بيمارستان بستري و سرپايي هماهنگي مي كنند تا نيازهاي بيماران ، به ويژه در ED را برطرف كنند. EMTALA براي كليه سيستم ها بدون در نظر گرفتن منبع تأمين مالي ، EDs را موظف به انجام معاينه پزشكي براي هركسي كه در اين بخش حضور يابد ، صرف نظر از توانايي پرداخت مي كند. بيمارستان ها و سيستم هاي بهداشتي غيرانتفاعي - طبق الزام ACA - بايد آستانه خاصي از مراقبت هاي خيريه را "با اطمينان از دريافت افرادي كه واجد شرايط كمك مالي هستند ، با گرفتن نرخ معقول به بيماران بيمه نشده و جلوگيري از اقدامات فوق العاده جمع آوري" فراهم كنند. . [60] در حالي كه محدوديت هايي وجود دارد ، اين حكم پشتيباني از بسياري از افراد نيازمند را فراهم مي كند. گفته شد ، علي رغم تلاش هاي سياست گذاري و افزايش بودجه و بازپرداخت فدرال در مناطق شهري ، هدف سه گانه (بهبود تجربه بيمار ، افزايش سلامت جمعيت و كاهش هزينه سرانه مراقبت) بدون همكاري ارائه دهندگان و پرداخت كنندگان براي يك چالش باقي مانده است افزايش دسترسي به مراقبت هاي پيشگيرانه و كاهش مصرف ED. در نتيجه ، بسياري از كارشناسان اين عقيده را پشتيباني مي كنند كه خدمات فوريت هاي پزشكي بايد فقط خطرات فوري را در مناطق شهري و روستايي تأمين كنند.
روابط بيمار و ارائه دهنده آن
همانطور كه در بالا گفته شد ، EMTALA شامل مواردي است كه بيماران را از رويگرداني يا انتقال قبل از تثبيت كافي محافظت مي كند. به محض برقراري تماس با بيمار ، ارائه دهندگان EMS وظيفه دارند بدون توجه به توانايي پرداخت ، وضعيت بيمار را تشخيص و تثبيت كنند. در شرايط پيش بيمارستاني ، ارائه دهندگان بايد در انتخاب بيمارستان مناسب براي حمل و نقل قضاوت مناسبي داشته باشند. بيمارستان ها فقط در صورت انحراف و عدم توانايي در مراقبت هاي كافي ، مي توانند آمبولانس هاي ورودي را برگردانند. با اين وجود ، پس از ورود بيمار به دارايي بيمارستان ، بايد مراقبت هاي لازم انجام شود. در بيمارستان ابتدا تماس با بيمار توسط پرستار ترياژ انجام مي شود كه سطح مراقبت لازم را تعيين مي كند.

طبق سيستم بهداشت و درمان ميد عليه ميراث ، [61] هنگامي كه "پزشك در مورد مراقبت از بيمار اقدام مثبتي انجام دهد" رابطه بيمار و پزشك برقرار مي شود. شروع چنين رابطه اي قرارداد قانوني تشكيل مي دهد كه در آن پزشك بايد به ارائه درمان ادامه دهد يا رابطه را به درستي فسخ كند. [62] اين مسئوليت قانوني مي تواند حتي بدون تماس مستقيم بيمار با مشاوره با پزشكان و پزشكان مداوم نيز گسترش يابد. در پزشكي فوري ، قطع رابطه بيمار و ارائه دهنده آن قبل از تثبيت يا بدون واگذاري به ارائه دهنده واجد شرايط ديگر ، كنار گذاشته شدن محسوب مي شود. براي شروع انتقال از خارج ، يك پزشك بايد بررسي كند كه بيمارستان بعدي مي تواند سطح مراقبت مشابه يا بالاتر را ارائه دهد. بيمارستان ها و پزشكان همچنين بايد اطمينان حاصل كنند كه با انتقال بيمار وضعيت بيمار بيشتر نخواهد شد.

تنظيمات منحصر به فرد عمل پزشكي فوري يك چالش براي ارائه مراقبت هاي بيمار محور با كيفيت بالا است. ارتباط شفاف و م canثر به ويژه به دليل سر و صدا ، قطع مداوم و جابجايي زياد بيمار ممكن است دشوار باشد. [63] انجمن طب اورژانس آكادميك پنج وظيفه را شناسايي كرده است كه براي برقراري ارتباط بيمار و پزشك ضروري است: ايجاد رابطه ، جمع آوري اطلاعات ، دادن اطلاعات ، ايجاد راحتي و همكاري. [63] ارتباط نادرست اطلاعات بيمار منبع اصلي خطاي پزشكي است. به حداقل رساندن كمبود در ارتباطات همچنان يكي از موضوعات تحقيقات فعلي و آينده است. [64]
خطاي پزشكي

بسياري از شرايط ، از جمله انتقال منظم بيماران در حين معالجه اضطراري ، و محيط هاي شلوغ ، پر سر و صدا و بي نظم ED ، داروهاي اورژانسي را به ويژه در معرض خطاهاي پزشكي و خطاهاي نزديك قرار مي دهد. [65] [66] در يك مطالعه ميزان خطاي 18 در 100 بيمار ثبت شده در يك ED خاص دانشگاهي مشخص شده است. [66] مطالعه ديگري نشان داد كه در مواردي كه كمبود كار گروهي (به عنوان مثال ارتباط ضعيف ، عدم ساختار تيمي ، عدم نظارت متقابل) در يك حادثه خاص خطاي پزشكي ED نقش دارد ، "به طور متوسط ​​8.8 شكست در كار تيمي در هر مورد رخ داده است بيش از نيمي از مرگ و ميرها و معلوليتهاي دائمي قابل پيشگيري قابل قضاوت بودند. " موارد استاندارد سازي و ناسازگاري تجهيزات) جنبه هاي پزشكي فوريتهاي پزشكي اغلب منجر به عدم افشاي خطاي پزشكي و نزديك شدن به بيماران و ساير مراقبين مي شود. [65] [68] در حالي كه نگراني در مورد مسئوليت قصور يكي از دلايل عدم افشاي خطاهاي پزشكي است ، [69] برخي خاطرنشان كرده اند كه افشاي خطا و ارائه عذرخواهي مي تواند خطر قصور را كاهش دهد. [70] اخلاق شناسان به طور يكنواخت موافقت مي كنند كه افشاي يك خطاي پزشكي كه باعث آسيب مي شود وظيفه يك مراقب مراقبت است. [65] م componentsلفه هاي اصلي افشاي عبارتند از "صداقت ، توضيح ، همدلي ، عذرخواهي و فرصت براي كاهش احتمال خطاهاي آينده" (كه توسط HEEAL mnemonic نشان داده مي شود). [65] [71] ماهيت طب اورژانس به گونه اي است كه خطا احتمالاً هميشه خطر اساسي مراقبت هاي اورژانسي است. با اين وجود ، حفظ اعتماد عمومي از طريق ارتباطات آزاد درباره خطاي مضر ، مي تواند به بيماران و پزشكان كمك كند تا در صورت بروز مشكلات ، مشكلات سازنده را برطرف كنند. [65]
درمان ها

طب اورژانس يك نقطه مراقبت اوليه يا اولين تماس مراقبتي براي بيماراني است كه نياز به استفاده از سيستم مراقبت هاي بهداشتي دارند. [72] متخصصان فوريت هاي پزشكي بايد مهارت هاي تخصصي در تشخيص بيماري حاد و احيا را داشته باشند. [73] پزشكان اورژانس وظيفه ارائه سريع تشخيص ، ارزيابي ، مراقبت ، تثبيت را براي بيماران بزرگسال و كودكان در پاسخ به بيماري حاد و آسيب دارند. [74]